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Cabinet dentaire du Dr GENESTE

Chirurgien-Dentiste à Pouilly

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QUESTIONNAIRE MEDICAL

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Les pathologies bucco-dentaires ainsi que les soins et traitements pouvant être entrepris peuvent interférer sur votre état de santé actuel ou une maladie même ancienne. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire médical avec précision. Les problèmes médicaux particuliers seront réexaminés en consultation.

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A ma connaissance j'atteste l'exactitude de ces informations. En cas de modification de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales j'en informerais le praticien au rendez-vous suivant.

 

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