QUESTIONNAIRE MEDICAL

Les pathologies bucco-dentaires ainsi que les soins et traitements pouvant être entrepris peuvent interférer sur votre état de santé actuel ou une maladie même ancienne. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire médical avec précision. Les problèmes médicaux particuliers seront réexaminés en consultation.

Nom et prénom

Date de naissance

Profession

Adresse

Numéro de téléphone

Caisse d'assurance maladie :

N°de sécurité sociale:

Mutuelle :

Poids :

Taille :

Nom et adresse de votre médecin traitant :

N° de téléphone :

Avez-vous été traité par radiothérapie (rayons X) ?

Oui

Non

Avez-vous des problèmes cardiaques ?

Oui

Non

Avez-vous subi des interventions chirurgicale ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Êtes-vous allergique ?

aux antibiotiques

au latex

autres substances

Avez-vous un traitement pour :

diabète

insuffisance rénale

ostéoporose

bisphosphonates

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

si oui combien de cigarettes/jour :

Avez-vous un moyen de contraception ? (stérilet ou pilule)

Oui

Non

Etes-vous enceinte actuellement ?

Oui

Non

Avez-vous ou avez-vous eu une hépatite virale ? :

Oui

Non

Avez-vous des brûlures d'estomac, un ulcère ?

Oui

Non

Autres maladies (HIV...) :

Liste des médicaments que vous prenez actuellement

Avez vous d'autres informations médicale à communiquer ?

Oui

Non

Si oui lesquelles ?

A ma connaissance j'atteste l'exactitude de ces informations. En cas de modification de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales j'en informerais le praticien au rendez-vous suivant.

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Cabinet dentaire du Dr GENESTE